入会申込 “清澄”

保護者名前

生徒名前

おなまえ（生徒）

生年月日（生徒）

通われている学校

ご住所（郵便番号からご記入をお願いします） (必須)

ケータイ番号(緊急用) ※ハイフンを入れてください

メールアドレス(必須)
※アトリエとのご連絡は全てこちらのアドレスからとなります。よくご覧になられているメールアドレスをご入力ください。

クラス（曜日と時間枠）を選択してください（必須）

※ご希望のクラスが満席の場合があります。清澄白河スタジオの募集数をご参照ください。

Wed 15:30（6歳以上）Wed 16:40（小学3年生以上）Thu 15:30（6歳以上）Thu 16:40（2年生以上）

ご希望のスタート日をご指定ください (必須)

☆月の途中からスタートする場合でも特に会費の週割引はありません。
カレンダーをご確認の上、空いている日付をご指定ください。満席の場合があります。

カレンダーはこちらです。

★同意事項 以下の内容をご確認ください（必須）

【会費】
●会費のお支払いは クレジットカード （デビットカード不可） での定期決済となります。
●こちらのご入会フォームを送信して頂くと、
入会手続きを行ないまして、会費お支払いのためのクレジットカード登録画面をメールでお送り致します。

☆クレジットカード登録画面のイメージはこちら

●必ず"カード情報を保存する"にチェックをお願いいたします。
●毎月27日に自動で翌月分会費が決済されます。
●ご卒業（退会）される場合、15日までに、コンタクト からその旨をメッセージしていただくと、その月で終了となります。（15日締め）
●お支払済み費用の返金はありません。

【その他】
●お子様の態度が お教室の妨げになる場合、退室、退会をお願いする場合があります。
●お子様が、感染症の疑いや、37度以上の熱がある場合はアトリエへの出席を控えてください。

全ての内容に問題がなければ、こちらにチェックの上"送信"を押してください。